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眼科犬顽固性浅表角膜溃疡 [复制链接]

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北京中科白殿风医院

角膜的异常通常可分为溃疡型和非溃疡型两种。在小动物临床中,这两种分类方式很常见,但是从致病原因和临床表现来说两者却有很大的差异。角膜溃疡的严重性在于角膜的透明性或形状的改变,造成视力的伤害或造成眼睛的不适,但是只要在疾病发生的早期及时进行药物或手术的治疗,多数角膜溃疡的预后是良好的。

多数犬的角膜损伤在数天内就可自行修复,组织自身修复的能力远远超过其他的治疗方法。浅表的溃疡如果缺少组织自身修复的能力或仍然持续受到伤害,那么角膜的愈合就会延期。

浅表性的角膜溃疡

简单的浅表角膜溃疡只表现轻度的角膜水肿,角膜的轮廓几乎没有改变,可非常清晰地看到上皮缺损的边界。三叉神经在角膜表面终止,浅表的角膜有大量的神经分布,所以临床上浅表的角膜溃疡会伴随明显的流泪、眨眼、第三眼睑突出等症状。暴露的角膜神经还会通过三叉神经反射弧造成内眼肌肉的痉挛。

正常的上皮愈合要经过三个阶段:迁移、有丝分裂和成熟。在损伤的1小时内,上皮的基底膜细胞变平同时迁移到缺损的部位,直到角膜细胞的细胞屏障重建。上皮细胞的迁移速度为60-80μm/小时,2天内可以修补6mm的缺损。在伤口愈合后,有丝分裂重新使上皮恢复到原有的状态。新再生的上皮必须最终通过再合成和再聚集,最终终止于合成体在基底膜停留。

角膜溃疡最初的治疗原则主要是针对防止细菌感染,控制继发的葡萄膜炎造成的疼痛和防止自我的伤害。局部首选氯霉素或三联抗菌素眼药,一般4次/天。如果溃疡的同时伴随瞳孔的缩小,为了解除睫状体痉挛造成的疼痛,可以局部使用1%的阿托品。因为用阿托品有很长的半衰期,所以一般的浅表角膜溃疡只用一次即可。过多的使用阿托品会引起泪液产生减少,延迟溃疡愈合的时间。短头犬局部使用润滑性的眼药对愈合是有帮助的。使用伊丽莎白项圈可以防止动物的自我伤害。局部禁止使用糖皮质激素,因为这样会限制上皮的迁移和分裂,降低基质中的成纤维细胞的增殖,抑制了自有的抗微生物反应,增加了角膜酶的活性,最终导致溃疡快速向深层溃疡发展。

假如浅表的溃疡持续超过5-7天,就要考虑是否有并发的其他因素。最先需要考虑和评估的就是眼睑的位置,所有眼睑的内侧都需要仔细检查,比如有无异位的睫毛或异物的存在,泪液量也需要在进行其他检查前进行评估。如果溃疡的面积或深度在增大,或出现奶黄色的分泌物,就要考虑进行细菌培养或细胞学的检查。

缺损的部位或许可能提供线索来帮助找到病因。溃疡发生在角膜背侧的1/3时,经常是因为异生的睫毛所导致的;如果溃疡发生在角膜的中央,一般可能是因为兔眼或继发于角膜过度地暴露,这是导致短头犬角膜溃疡的常见原因;腹内侧角膜的溃疡往往怀疑和眼睑内翻、眼角的倒睫、鼻皱褶的刺激或第三眼睑的异物等有关;腹外侧的病变往往怀疑是下眼睑的眼睑内翻;腹颞侧的溃疡经常伴随着下眼睑的内翻。

顽固性的角膜上皮溃疡(糜烂)

对于顽固性的病变仔细检查溃疡的边缘特别重要。如果在溃疡边缘的上皮和基底膜黏附不牢固,很轻微的溃疡也不能正常的愈合。顽固性的上皮溃疡(又称拳狮溃疡或无痛性溃疡)指经过常规的药物治疗后,上皮的溃疡(糜烂)仍然存在。患病的动物多数年龄大于5岁,任何品种或性别的犬都可能患病。拳狮、贵妇、金毛、威尔士犬和腊肠经常患此病。猫很少患此类溃疡。

此类犬因为长时间的患病,所以对疼痛的耐受程度较常规要强。荧光素将溃疡边缘下的组织着色,顽固性溃疡的特点在于上皮细胞和基底膜之间的黏附不紧密,上皮甚至在溃疡的边缘隆起或褶皱。尽管上皮细胞增殖是正常的,但是基底膜的半桥粒数量减少和异常阻止了上皮层和基质层的粘附。

或许最重要的是提醒动物主人要长期作战,溃疡愈合的时间从2周到三个月不等!通常,顽固性的角膜溃疡先要去除疏松的上皮,然后再促进增殖的细胞附着。最初的清创术只需要局部麻醉。使用无菌的棉签轻压溃疡的边缘,可以将疏松的上皮去除。清创术后的溃疡面积一般要比原先荧光素染色面积大。

为了帮助上皮细胞和下面的基质层黏附,可以对角膜的基底膜采取格状切开术。使用25号针头,45°角在表面麻醉药的作用下进行,在浅层基质形成横竖交叉的1mm×1mm的小方格,格状切开的区域稍大于溃疡的面积。这一操作在清醒的动物是很容易进行的,比点状的角膜切开术要容易。但是无论哪种方法目的都是要形成新的创面使组织相连,形成新的基底层;在这时上皮的愈合过程也变得复杂,所以要预防性的使用氯霉素或三联抗菌素眼膏,每天2次局部使用,戴伊丽莎白项圈阻止自我的伤害。避免使用庆大霉素和环丙沙星,因为它们对上皮细胞有毒性。

角膜格状切开后,如果立刻出现瞳孔缩小的现象,就应该局部给予1%的阿托品眼膏散瞳,1-2次/天,持续1-2天。如果用药后动物有明显的不适,这时可以给予口服的非类固醇药物,愈合的时间最少要2周。如果2周后复查,溃疡仍然存在,上皮没有和基底膜粘附在一起,需要再次进行角膜的清创术,并等到10-14天后再复查。

其他的治疗方法也可用于治疗顽固性角膜溃疡,包括第三眼睑瓣、暂时性睑缘缝合术、结膜瓣、浅表角膜切开术、化学灼烧、组织粘合剂、局部高渗透性溶液的使用、角膜接触镜和胶原屏蔽。除了浅表的角膜切开术和结膜瓣遮盖术,没有任何一种治疗能够在不配合角膜格状切开术和清创术取得手术成功的。

点状角膜炎

角膜上皮的多点混浊和上皮下多点的混浊,荧光素染色有很大差异,不同的点状角膜炎的临床表现也各有不同。此病常发生在雪特兰牧羊犬和腊肠犬。雪特兰牧羊犬出现过快的泪液扩散时间。但是,这种品种易感性是遗传的,不建议对这种犬再进行繁殖。

雪特兰牧羊犬会表现为多点的1-3mm的中央区的浅表环形混浊,整个角膜都会受到影响,临床上没有不适的症状。但是老年犬经常会出现眼睑痉挛和在混浊的角膜区域出现小的点状溃疡。泪液检查经常发现有泪液量减少的现象。老龄的雪特兰牧羊犬,患病的腊肠犬经常会表现很疼的症状。它们的点状溃疡经常会融合大面积的溃疡,并且有进行性的血管增生的现象。

局部使用环孢素眼药是一种很好的治疗选择。一般每日2次,治疗后一周内就可见效果。一般建议终身用药来控制复发。

角膜钙化变性

角膜矿物质沉积的特点是在角膜的基质中出现白色、颗粒状的沉积,类似于角膜的脂质沉积。当用棉签触及角膜时,感觉矿物质像含砂样。这种问题经常出现在老年动物上,但也会在任何年龄动物出现,特别可能出现在肾上腺皮质功能亢进的动物。临床症状为慢性的角膜疾病。假如上皮受到影响,没有治疗的方法。当矿物质持续存在,顽固性的溃疡很难愈合。局部的螯合剂(13.4%K2EDTA)和1-2%的人工泪液混合,每日给于4-6次或许能在一定程度上降低矿物质的沉积。局部使用2%的EDTA眼膏也是有效的。治疗方法为角膜的清创术,如果溃疡长时间存在或药物治疗没有效果,那么浅表的角膜切开术则可能对控制矿物质的沉积有帮助。

角膜内皮失养症(变性)

老年的波士顿更、吉娃娃和腊肠犬经常因为双眼进行性、慢性的角膜水肿而受折磨。从最初局部发生,到最后整个角膜都出现水肿,最终影响到视力。最初这种疾病是无痛的,但会随着基质层和上皮层水肿的加重,最终导致顽固性角膜溃疡的发生。老龄动物通常会随着年龄的增大,内皮功能下降,内皮细胞数量减少,导致双眼或单眼的进行性角膜水肿。如果没有角膜溃疡的发生,角膜通常也很少出现新生的血管。这种疾病应该和内眼的炎症、青光眼、晶体前脱位和外伤导致的内皮变性进行鉴别诊断。在疾病的早期,局部使用5%的氯化钠溶液眼膏或许能控制角膜的水肿、阻碍溃疡的发生,但需要频繁的用药才会有效。

大疱性角膜炎

大疱性角膜炎指角膜局部聚集液体,导致角膜内皮的变性。因为大疱“漂浮”于角膜的表面(像大水泡在皮肤下一样),上皮的破损通常会使眼睛很快变得疼痛。小的溃疡很难愈合是因为下面的基质层具有吸水性。使用清创术去除没有粘连的上皮。有时使用角膜切开术或许有助于上皮的愈合,特别是在顽固性的角膜溃疡。

使用高渗性的5%氯化钠治疗会帮助下层组织脱水,同时配合使用预防性的抗生素和散瞳药治疗。这种溃疡的特点是复发,预后慎重。

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