北京皮肤科网上医院 http://m.39.net/pf/a_9448052.html作者
张民庆陈允芝
单位
山东第一医院
在血液分析检测和临床中，我们经常会遇到三系减少的患者，这时首先想到的是再生障碍性贫血（再障），特别是淋巴细胞比率＞60%的初诊患者。今天跟大家分享一例从最初的高度怀疑为再障，而最终考虑为M5型白血病的中年男性病例。案例经过
患者，男性，5岁，4月9日下午因面色苍白、胸闷及乏力，伴头痛，活动后头晕等就诊于我院中医科门诊。血液常规检验结果：白细胞.56×09/L，中性粒细胞比率5.%，淋巴细胞比率74.%，单核细胞比率0.0%。同时伴有红细胞减少（.05×02/L）、血小板下降（30×09/L）（图）。
图
查看仪器结果发现散点图和直方图提示异常，报警信息提示“原始细胞/未成熟粒细胞？”（图2），按照临检室的复检规则，对该患者的标本进行血涂片染色镜检，借助显微镜的放大力量来仔细查看一下微观细胞世界的真实情况。
图2
同时，对血小板进行光学法和手工镜下计数复核。涂片镜检发现，该患者显微镜下白细胞数量减少，淋巴细胞比率与仪器检测的基本一致，在低倍镜和油镜下浏览全片也没有发现原始和幼稚细胞；红细胞明显大小不等，大红细胞多见；显微镜下患者的血小板散在少见。这样的镜检结果更加坚定了“再障”的可能性。
随后及时电话联系诊疗医生，建议患者尽快住院，做进一步检查。结果，患者直到5月8日下午经历了整整一个月的时间才住院，后来了解到其当时拒绝住院，回家后自服药物治疗（具体不详），但是，不适症状仍不缓解，出现发热，体温高达39℃，寒颤，伴肌肉酸痛等症状才入住我院感染科。入院后5月9日血常规结果如下：白细胞2.6×09/L，中性粒细胞比率8.7%，淋巴细胞比率78.2%，单核细胞比率2.9%、红细胞.64×02/L、血小板4×09/L）（图3）。这时，如果单纯看血常规的结果，“再障”仍然不能排除。
图3
这次仪器仍然提示散点图和直方图异常，报警信息提示“原始细胞？/异常/异型淋巴细胞？”，红细胞直方图显示“红细胞大小不均”。
按照临检室的复检规则马上进行推片复检，由于患者白细胞总数较少，在显微镜下能计数到的细胞数很少，但最终通过显微镜下仔细多次扫描全片，在涂片的边缘还是找到了以下的数量不多的原始幼稚细胞（图4）。
图4
考虑到患者在5月8日夜间注射了重组粒细胞刺激因子和白介素，是不是G-CSF（粒细胞刺激因子）作用于中性粒细胞系(lineage)，促进造血细胞的增殖、分化和活化，刺激造血祖细胞，促进其增殖和分化，少量的原始幼稚细胞释放入外周血造成的这种情况？随即建议骨髓穿刺。
5月9日下午，骨髓髂前上棘穿刺一次性成功，看着几张推好的骨髓片，骨髓小粒较丰富。由于患者比较紧急，加班加点也要有个诊断结论出来。显微镜下终于揭开了“再障”的面纱，露出了“庐山真面目”，手机拍摄的部分骨髓片见下图（图5）。
图5
骨髓片中可见原始细胞约占75%，该类细胞胞体较大，形状圆形、椭圆形或不规则形；染色质疏松，核仁较大，-3个；胞浆染蓝色，可见细小的紫红色颗粒，有明显的伪足突起。
骨髓细胞化学染色如下图（图6）：
图6
骨髓细胞化学染色：POX（+）AS-DCE（-）a-NAE(+)氟化钠被抑制。
骨髓报告如图7
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图7
在排除升白药引起一过性原始细胞增多的基础上，不除外急性髓系白血病，请结合临床及流式细胞学检查。5月9日上午又从髂后上棘抽了一次骨髓，结果基本上和第一次的一样。遗憾的是，患者除了骨髓细胞学检查以外，没有再做免疫分型、染色体、基因等检查。
案例分析
综合以上结果，在排除升白药引起一过性原始细胞增多的基础上，我们基本上确定该患者要考虑急性髓系白血病的可能了。至此，我们应该反思，假如在抽骨髓前不注射粒细胞刺激因子，问题就迎刃而解了，这主要是我们平常和临床医生沟通不到位造成的。出于职业的习惯，我们始终对患者的后续治疗情况牵肠挂肚，所幸一月后，我们在做病例随访的时，得知该患者至外院检查后确诊为M5型白血病。
总结
“再障”的面纱被我们无情的揭开了，作为检验人员，我也结合自己多年来在日常工作的经验和教训，谈谈自己的看法：
目前，医院，部分临床医生看到三系减少就认为是“再障”，这个诊疗意识确实需要转变一下。目前最常见的血液系统疾病三系减少主要见于：再生障碍性贫血、急性白血病、MDS、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化等；不常见的主要见于：感染性贫血、免疫相关性全血细胞减少症、PNH、实体瘤转移、系统性红斑狼疮、低增生性白血病、脾功能亢进等。
临床医生给患者抽骨髓前尽量不要用粒细胞集落刺激因子。粒细胞集落刺激因子注射人体后，-2天内其刺激粒、单核巨噬细胞成熟，促进成熟细胞向外周血释放，数量开始上升，并能促进巨噬细胞及嗜酸性细胞的多种功能；3-4天数量达到高峰，由于人和人之间个体存在差异，对其敏感程度不同，如果在高峰时期抽骨髓做检查，极易误诊为白血病。
骨髓细胞形态检验人员最好在临床医生抽骨髓的时候去床旁亲自推片，这样我们可以在第一时间判断骨髓取材情况，同时可以和管床医生面对面交流，了解患者的病情以及初步诊断，同时也可以询问患者的病史及现症。
掌握了患者的一切资料后，再结合细胞形态学(Morphology)，就可以大大提高诊断结果的正确率，减少误诊率。如果有条件，可以开展或者外送其他实验室免疫学(Immunology)、细胞遗传学(Cytogenetics)和分子生物学(Molecularbiology)分型，即我们常说的MICM分型，它是白血病患者正确选用精准化疗方案的前提。
急性单核细胞白血病（M5）约占AML的0%。分2个亚型：①未分化型（M5a）骨髓非红系有核细胞中原始单核细胞≥80%。②部分分化型（M5b）骨髓中非红系有核细胞中原始和幼稚单核细胞30%；原单核细胞80%。
临床常有出血、髓外（皮肤、牙龈和CNS）浸润表现，或者出现单核细胞肉瘤[]，主要表现（）口腔牙龈改变：可因白血病浸润出现牙龈增生，严重者牙龈肿胀如海绵状，表面破溃出血。（2）皮肤改变：外观呈斑丘疹、结节状或肿块，色泽紫红，可多发而布及全身或少数几个散布于体表，且对放疗敏感。（3）中枢神经系统表现：头痛、头晕，严重者出现呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。可能出现视乳头水肿、视网膜出血、颅神经麻痹，常侵及软脑膜，脑实质损伤少见[2]。
目前，治疗AML（非APL）的诱导缓解治疗方案的组成以蒽环类药物联合阿糖胞苷为基础，常用的有去甲氧柔红霉素（IDA）或柔红霉素（DNR）联合阿糖胞苷（Ara-C）组成的IA/DA（3+7）方案，具体剂量需要根据患者的病情而定。同时随着新药的研发，AML（非APL）的治疗也可以在3+7方案的基础上，加用其他药物，如美国已经上市的米哚妥林和靶向CD33的免疫毒素GO单抗。当然，如果有条件可以在第次缓解（CR）后进行骨髓移植，此疗法不仅可提高生存率，而且有可能使白血病根治。
我们作为检验人，及时、准确地通过检验结果发现蛛丝马迹，为临床医生提供实验室精准依据，既能尽快帮助患者明确诊断，获得早期治疗机会，又能延长或挽救患者生命。
参考文献[]张之南，沈悌.《血液病诊断及疗效标准》.第三版.北京:科学技术出版社，,ISBN-7--03-00-.[2]成人急性髓系白血病诊疗规范（年版）.
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