杨洪英擅长于消化系统疾病与免疫系统疾病，肾脏，风湿，痛风类的诊疗，从小生长在医药世家，其外公为大理州名老中医李金山，受其言传身教，打下了坚实的中医中药功底。年开始学习西医学并在此期间师承中华老字号洪光保元堂段洪光老先生学习中医药，年毕业于贵阳中医学院，年毕业于北京中医药大学，是医学及药学双硕士。杨洪英为中华中医药学会脾胃病分会委员，云南女医师协会肝胆脾胃病专业分会主任、世界中医药学会联合会消化病专业委员会理事。从事消化系统疾病诊疗长达28年之久，拥有丰富的专业知识及诊疗经验。
一
概述
胆石症，包括胆管结石和胆囊结石，是一种常见的多发病。随着人们生活水平的提高，我国胆囊结石的发病率逐渐上升，而原发性胆管结石的发病率则逐渐下降。
根据红外光谱分析，胆结石中含有的化学成分不同，因此可以分为三类:
（1）胆固醉类结石：包括混合结石和纯胆固醇结石，胆固醇含量在70%以上，在纯胆固醇结石中超过90%。其他成分包括胆红素、钙盐等。80%以上的胆结石都属于这一类。呈白*色、灰*色或*色，形状大小不一，从小沙粒到大沙粒不等，直径几厘米，呈多面体、圆形或椭圆形。坚硬表面光滑，轮廓呈放射性条纹。x线检查经常不发展。
（2）胆色素类结石：胆固醇含量应低于40%，可分为胆色素钙结石和黑色素结石。前者由游离胆色素与钙等金属离子结合而成，含有脂肪酸、胆汁酸、细菌、粘蛋白等成分。它又软又脆，是棕色的，所以也被称为棕色石头。主要发生在肝内外胆管。石头的形状和大小各不相同，有颗粒状、长条状，甚至铸管状。黑钨矿不含细菌，坚硬。它由不溶性黑胆色素聚合物、各种钙盐和黏糖蛋白组成，几乎都发生在胆囊内。常见于溶血性贫血、肝硬化和心脏瓣膜置换术患者。
(3)其他结石：此外，还有以碳酸钙、磷酸钙或棕榈酸钙为主的罕见结石。如果结石中钙盐较多，通常可以进行x线检查。
胆结石可发生在胆道系统的任何部位，胆囊内有胆结石，左右肝管汇合处下方的肝总胆管和胆总管内有肝外胆管结石，汇合处上方有肝内胆管结石。
二
胆囊结石
胆囊结石主要是胆固醇结石或混合结石和黑色素结石。主要见于成年人，40岁后发病率随年龄增长而增加，女性多于男性。
胆囊结石的病因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比值并引起胆汁淤积的因素都可能导致结石形成。如某些地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合术后、回肠末端疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等。经济发达城市和西北地区胆结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。
多数患者无症状，称为无症状胆结石。随着健康体检的普及，无症状胆结石的发现明显增多。胆囊结石的典型症状是胆绞痛，这种情况只发生在少数患者身上，而其他患者往往表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现包括:
1.胆绞痛:典型的发作是由于胆囊收缩或胆囊结石移位和迷走神经兴奋而引起的绞痛，导致胆囊排空障碍，胆囊内压力增加，胆囊强烈收缩。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或阵发性持续加重，可放射至右肩胛骨及背部。部分患者因疼痛剧烈而无法准确分辨疼痛部位，可能伴有恶心呕吐。首次出现胆绞痛后，约70%的患者会在一年内再次发作，之后发作频率会增加。
2.上腹部疼痛:多数患者在进食过多、进食油腻食物、工作辛苦或休息不好，或饱胀、嗳气、呃逆等情况下，才感到上腹部或右上腹疼痛。，常被误诊为“胃病”。
3.胆囊积液:当胆结石长期嵌顿或堵塞而不感染时，胆囊黏膜吸收胆汁色素，分泌粘液物质，导致胆囊积液。积液透明无色，称为白胆汁。
4.其他:
①很少引起*疸，即使*疸较轻；
②结节可经胆囊管进入并停留在胆总管内，成为胆总管结石；
③结石进入胆总管可通过Oddi括约肌造成损伤或嵌顿于壶腹导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎。
④结石压迫引起的胆囊炎症慢性穿孔可引起胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，经瘘进入肠道的大结石偶可引起肠梗阻，称为胆石性肠梗阻；
⑤长期刺激结石和炎症可诱发胆囊癌。
5.米里齐综合征:是一种特殊类型的胆囊结石。形成的解剖因素是胆囊管与肝总管过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低，胆囊颈部不断嵌顿的较大胆囊管结石压迫肝总管，导致肝总管狭窄；反复炎症导致胆囊肝管瘘，胆囊管消失，结石部分或完全堵塞肝管。临床表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎和*疸。胆道造影显示胆囊增大，肝总管扩张，胆总管正常。
典型的临床绞痛史是诊断的重要依据，影像学检查有助于确诊。首选超声检查，诊断准确率接近%。超声显示胆囊内有强回声团，随体位改变而移动，其次为声影。约10%~15%的患者结石含钙10%以上，因此也可见到腹部X线片，但要注意与右肾结石的区别。CT和MRI也能显示胆囊结石，不能作为常规检查。
胆囊切除术是有症状和/或并发症的胆结石的首选。腹腔镜胆囊切除术是常规手术，具有损伤小、恢复快、痛苦小、疤痕检出少等优点。开腹胆囊切除术也可以在条件复杂或医院进行。需要强调的是，胆囊结石患儿和无症状的胆囊结石成人一般没有预防性胆囊切除术，可以观察随访。长期观察显示，约30%的患者会出现症状和并发症，需要手术。
故下列情况应考虑手术治疗：
①结石数量多及结石直径≥2~3cm；
②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；
③伴有胆囊息肉≥1cm；
④胆囊壁增厚（3mm）即伴有慢性胆囊炎。
行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术：
①术前病史、临床表现或影像学检查提示胆总管梗阻，包括梗阻性*疸、胆总管结石、反复绞痛、胆管炎、胰腺炎；
②术中证实胆总管内有病变，如术中胆道造影证实胆总管内有结石、蛔虫、肿块；
③胆总管直径大于1cm，胆囊壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿瘤，经胆管穿刺取出脓液、血胆或淤泥样胆色素颗粒；
④胆囊结石较小，可经胆囊管进入胆总管。
术中应行胆道造影或胆道镜检查，避免金属胆道探头盲目胆道探查造成不必要的并发症。胆总管探查后通常需要t管引流。
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