凡AA患者骨髓细胞增生程度低于30%，同时伴有：①外周血中性粒细胞（ANC）绝对计数0.5×/L，②网织红细胞60×/L，③血小板计数20×/L三项中的两项可诊断为重型AA（SAA）；其中，ANC0.2×/L时诊断为极重型AA（VSAA）。随着骨髓移植（BMT）和免疫抑制治疗（IST）的应用，其生存情况已经得到明显改善，但仍有相当一部分患者无法获得合适的同胞供体，或因年龄大、合并症而不适合进行BMT。
诊断与早期干预获得性SAA的诊断需排除可引起全血细胞减少的其他疾病（图1）。
图1全血细胞减少患者的诊断程序
ATG：抗胸腺细胞球蛋白；BM：骨髓；CSA：环孢菌素A；DEB：环氧丁烷；FA：范可尼贫血；FISH：荧光原位杂交；GPI：糖基磷脂酰肌醇；MDS：骨髓增生异常综合征。
一旦确诊，应明确疾病严重程度，尽早治疗。严重程度可通过中性粒细胞计数确定：外周血中性粒细胞计数0~0.2，0.21~0.5以及0.5×/L分别归类为是极重型、重型和非重型AA，并且严重程度是一种预测接受IST治疗的预后因素。确诊后，首先应明确患者及其家属的HLA分型，尤其是年龄小于60岁的患者。
同胞相合移植1BMT或IST
如果确定有HLA匹配的家属供体，年龄小于40岁的年轻患者应首选骨髓移植（图2）。
图2患者根据有无HLA相合的同胞供体进行分层治疗
UD：无关供体；AltDonorTx：替代供体移植
2年龄因素
年龄也是一个影响骨髓移植治疗后的预后因素，有文献报道1~20岁，21~40岁以及40岁以上的患者生存率分别为82%,72%和53%。图三所示为移植10年内的生存率。
图3不同移植10年内的生存率
3预处理方案
骨髓移植的标准预处理方案为环磷酰胺mg/kg(CY)和ATG。这个方案尤其适合于年轻患者，CY相对于老年患者而言毒性太大，但有研究尝试应用氟达拉滨（FLU）方案减低这种毒性。
EBMT和英国指南推荐FLU-CY联合ATG或阿仑单抗（FCC）用于治疗年龄超过30岁的SAA患者，之后进行匹配的同胞相合供体移植。CY的剂量有待讨论，范围为40~mg/kg。
4BM还是外周血？
目前，英国指南推荐骨髓作为ATG为基的预处理下的干细胞来源。当前现有证据支持BM是HLA同胞相合供体移植的唯一干细胞来源。
替代移植1病例资料
患者女，23岁，年12月再次入院就诊。两个周期的ATG和CsA治疗失败，在IST后发生了真菌感染，肺部病变和左侧气胸。患者在年12月入院时，左侧胸膜腔引流，高热和绝对全血细胞减少。此外，该患者合并多发性神经炎，几乎完全瘫痪。体能状态极差。
该患者接受了含FLUmg/m2，CYmg/kg2，ATG3.75mg/kg2治疗和BMT，GVHD预防治疗包括环孢素A和短程甲氨蝶呤，第5天给予美罗华mg，以防止EpsteinBarr病毒（EBV）再激活。持续应用伏立康唑。移植物快速植入并完成，1个月后拔除胸腔引流。之后该患者未出现GVHD，EBV未激活，但神经病变恢复较为缓慢。持续予以抗真菌治疗，并加入了两性霉素。2年后，该患者接受了左上肺叶病变切除。目前该患者存活。
该病例表明长期中性粒细胞减少以及免疫抑制的AA患者有真菌感染的风险，同时也表明甚至极虚弱且骨髓衰竭的患者，可成功进行UDBMT，预后得以改善。另外，该病例也提示，在缺少匹配UD的情况下，UD移植可能作为二线方案，而不是再次的ATG。在缺少同胞供体时，建议尽早筛选UD，尤其是年龄不超过50岁的患者。
2UDs和干细胞来源
对于UD移植，BM比PB更具生存优势；并在实例中得到证实。英国指南建议，PB可作为CampathGVHD预防干细胞来源，但我个人认为数据强烈支持BM作为干细胞来源，除非发生移植排斥，也许进行第二次移植。
3UDBMT和预处理方案
有研究探讨了低剂量全身照射（TBI）联合FLU-CY；TBI和环磷酰胺的剂量一直是前瞻性研究的主题。目前建议CY剂量维持在50~mg/kg（总剂量），TBI在2~4Gy之间，FLU~mg/m2。供者年龄可能也是一个预后因素。理想的UD是男性，HLA相匹配的供体在A、B、C、DRB1位点，年龄小于30岁，巨细胞病毒与受体相匹配；预处理方案包括FCA和低剂量TBI或FCC。
4非亲缘脐血（CB）移植
文献报道了接受非亲缘CB移植的71例患者的生存率为45%。CB移植的预处理方案与UD移植方案相同，尽管GNHD预防方案去除了甲氨蝶呤；推荐的美罗华剂量为mg，预防EBV增殖性疾病。
5半相合移植
对于无匹配的UD，或无合适CB，以及经至少1个周期的IST治疗失败，或以前拒绝UD或CB移植的年轻患者，可考虑HLA半相合的供体移植（HAPLO）。但这种移植仍处于研究阶段，并且看似只适用于1个周期以上的IST治疗失败且无合适UD的患者。
6EB病毒淋巴增生性疾病
对于选择替代供体移植的SAA患者，尤其以ATG方案为基础时，EBV相关淋巴组织增生性疾病的发生风险会增大。因此，对于接受替代供体移植和ATG预处理的患者，通常在移植后第5+天预防使用小剂量的利妥昔单抗（mg，固定剂量）。
7排斥和自体恢复
在接受BMT的SAA患者中，有5%~15%的患者会发生排斥，需立即采取措施。可使用同一供体，通常采集粒细胞集落刺激因子（G-CSF）动员PB细胞，但单倍体相合移植也被证明在一部分患者中有效。目前尚未明确出完全防止排斥反应的措施：但随着ATG的应用，低剂量放射以及FLU和骨髓细胞大于2×/kg，风险会降低。拒绝移植的患者可进行自体血液回输，但这种情况很少见。
未完待续！
医脉通编译自：HowItreatacquiredaplasticanemia.Blood:-
医脉通血液科
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